N°38 - Problèmes de contamination (oct 2009) - 07 Juillet 2011 | Exaris.fr

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Les clefs d’une résolution de problèmes efficace

 

La mise en place d’un Système de Management de la Sécurité des Denrées Alimentaires vise à prévenir la contamination des produits par la mise en place de mesures de maîtrise adaptées. Hélas, comme dans tout système, le zéro défaut n’existe pas et les entreprises se trouvent parfois confrontées à des problèmes de contamination de leurs produits. L’enjeu pour l’entreprise est alors triple :

  1. Gérer de manière efficace les conséquences de la contamination sur les produits et les autres parties impliquées tels que l’administration et les clients si le produit a déjà été commercialisé (notion de « correction » au sens d’ISO 22000)
  2. Identifier les causes réelles de la contamination et les actions qui permettront la récurrence du problème (notion d’ « action corrective » au sens des normes ISO)
  3. Mesurer l’efficacité des mesures afin de déterminer si le problème est définitivement résolu.

Si l’une des trois étapes est mal maîtrisée les conséquences pour l’entreprise peuvent être irrémédiables (coûts de traitement des produits non conformes, perte de confiance des clients, crise alimentaire...). Il convient donc de mener avec une égale rigueur les trois étapes précédemment citées.

 
 

1. Traiter efficacement les conséquences d’une contamination

 

En cas de contamination avéré d’un produit, plusieurs cas de figures peuvent se présenter :

-       L’entreprise identifie la contamination alors que le produit est encore sous sa responsabilité (en production ou en stock).

Dans ce cas, les conséquences pour l’entreprise sont limitées. Elle doit tout d’abord identifier et isoler tous les produits concernés puis en fonction de la nature de la contamination statuer sur le devenir du produit contaminé. Le produit devra soit subir une nouvelle transformation (traitement thermique, passage aux rayons X…), soit être déclassé pour une autre application (par exemple utilisation dans la filière animale) ou être détruit. L’impact pour l’entreprise est principalement économique : coûts de retraitement ou de destruction et pénalités financières en cas de ruptures vis-à-vis de ses clients. L’entreprise doit donc réagir vite mais ne pas sous évaluer la contamination au risque d’autoriser à tort une libération par « dérogation » !

-       L’entreprise identifie la contamination alors que le produit n’est plus sous sa responsabilité (en stock chez le client ou chez le consommateur final)

Les conséquences pour l’entreprise sont beaucoup plus importantes. Elle doit tout d’abord identifier et isoler les produits encore sous sa responsabilité et informer sans délai ses clients et l’administration (en s’appuyant sur le guide d’aide à la gestion des alertes d’origine alimentaire du 02/07/2009). Ensuite, un retrait (si le produit n’est pas encore mis à disposition du consommateur final), un rappel (si le produit a déjà été mis à disposition du consommateur final) ou une destruction chez les clients doivent être organisés. L’entreprise doit réagir et communiquer le plus rapidement possible afin d’éviter de déclencher une procédure de rappel. Cette absence de communication rapide peut entraîner une perte de confiance vis-à-vis des clients et également des sanctions de la part de l’Administration.

-       L’entreprise n’identifie pas la contamination mais un tiers (fournisseur, client, consommateur final ou administration compétente) l’informe de cette contamination

Sans doute la situation la plus complexe à gérer car l’entreprise est prise en défaut. Il est bien évident qu’une réclamation consommateur sur un problème qualité ne mettra pas en péril l’entreprise par contre une intoxication alimentaire pourra porter le discrédit sur l’entreprise et les produits concernés. L’entreprise doit réagir vite et déclencher sans délai une procédure de gestion de crise pour limiter l’impact sur l’image de l’entreprise et tenter de maintenir un niveau de confiance suffisant même si son niveau de maîtrise sera sérieusement remise en cause.

 
 

2. L’analyse des causes, l’exhaustivité en jeu

 

Une fois les conséquences sur le produit et les autres parties intéressées maîtrisées, il s’agit d’identifier les causes qui ont conduit à cette contamination. L’enjeu est de taille car si la (ou les) cause(s) de contamination ne sont pas clairement identifiées, il n’y a aucune raison que la fourniture de produits contaminés cesse ! Hélas bien souvent  cette étape d’analyse des causes est minimisée voir complètement occultée ; le problème de contamination est prestement imputé à un « manque de chance » jusqu’à la prochaine occurrence.

Pour être efficace, l’analyse des causes doit être exhaustive et s’appuyer sur une équipe pluridisciplinaire pour  avoir une vision globale du problème.

Un outil simple pour identifier les causes d’un problème (déjà utilisé pour mener l’analyse HACCP) est d’utiliser les 5M : Main d'œuvre, Matière, Méthode, Machines (équipement), Milieu (environnement) auxquels il nous paraît intéressant dans certaines situations d’ajouter le Management et les Moyens financiers. Il existe une représentation classique : le diagramme causes – effets (encore appelé diagramme d'ISHIKAWA). Il s’agit pour chacun des « M » d’identifier les causes qui ont pu conduire à la contamination. L’enjeu est d’identifier la cause réelle du problème. Une autre méthode simple peut être utilisée : les 5 Pourquoi (méthode qui consiste à se poser 5 fois cette question…).

Prenons un exemple issu de l’extrait du diagramme causes suite à une contamination microbiologique.

Pourquoi y a-t-il eu contamination microbiologique, parce que le nettoyage n’était pas efficace. Pourquoi le nettoyage était il inefficace, parce que les quantités de produits mises en œuvre étaient insuffisantes. Pourquoi les quantités mises en œuvre étaient insuffisantes parce que les opérateurs de nettoyage n’ont pas respecté les consignes. Pourquoi les opérateurs de nettoyage n’ont pas respecté les consignes, parce qu’ils ne les connaissaient pas. Pourquoi ne les connaissaient-ils pas, parce qu’elles n’étaient pas affichées. Les 5 Pourquoi vont permettre d’alimenter le diagramme d’Ishikawa  en matérialisant  les causes sur une piste identifiée, le défaut de nettoyage. A ce stade, il peut également être utile de hiérarchiser les causes en fonction de leur impact potentiel en utilisant un diagramme de Pareto.

 
 

3. Mesurer l’efficacité des mesures mises en place

 

Une fois les causes identifiées, il convient de mettre en place des actions pour les traiter. Dans un premier temps, il convient de planifier l’action en désignant un responsable et un délai de réalisation. Le responsable de l’action va mettre en œuvre l’action décidée dans les délais impartis. Encore trop souvent, l’entreprise s’arrête à ce niveau : un problème a été détecté, une cause identifiée, une action sur la cause est mise en place (quand « l’action corrective » n’est pas confondue avec la « correction »). A ce stade, il manque une étape incontournable qui est la vérification de l’efficacité de l’action. Cette étape de vérification pose trois questions : quand, comment et qui vérifie l’efficacité de l’action. La réponse à ces trois questions doit être apportée dès la définition de l’action à réaliser sur la base de sa nature, de sa complexité et de son impact sur le problème identifié. La vérification vise un double objectif : s’assurer que l’action est bien réalisée (effective) et qu’elle est efficace. Si elle n’est pas efficace, cela signifie que la cause identifiée n’était pas la cause réelle du problème… Reprenons l’exemple du mauvais nettoyage, l’analyse avait conduit à conclure à un défaut d’affichage des consignes ; des consignes ont alors été rédigées et affichées ; 15 jours plus tard le responsable du nettoyage vérifie que ses équipes respectent dorénavant les consignes, il constate que les consignes ne sont toujours pas respectées car le matériel de dosage utilisé n’est pas adapté… L’action n’est donc pas efficace, la cause identifiée initialement n’était pas pertinente, il convient donc de modifier le diagramme causes – effets, de planifier une nouvelle action et de vérifier son efficacité…

 

 
 

Conclusion

 

La résolution de problèmes est un exercice difficile, davantage encore lorsqu’elle fait suite à une contamination. Il est souvent impossible d’identifier une seule et unique cause, l’analyse conduit souvent à l’identification de plusieurs causes potentielles qu’il convient de traiter systématiquement car toutes peuvent être à l’origine de la contamination. Il est également important d’avoir la vision la plus transversale  et objective possible pour permettre une résolution de problèmes efficace. Notre équipe est régulièrement amenée à accompagner des entreprises sur des résolutions de problèmes suite à des contaminations chimiques, physiques ou biologiques mais aussi sur des problèmes de qualité produits ou d’organisation.

Si vous souhaitez avancer avec nous sur ce sujet contactez-nous !

 
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